ТАЗИ ИСТОРИЯ Е НАЛИЧНА В ПОДКАСТА НА АНГЕЛИТЕ ГЕРОИ ОТ ИНСУЛТ
Историята е направена на Зимните олимпийски игри през 1980 г. в Лейк Пласид, Ню Йорк, когато американски отбор по хокей на лед, съставен от аматьори в колежа, побеждава съветски отбор от опитни професионалисти. Чрез чиста работа в екип и вяра, група от таланти от второ ниво се противопоставяха на шансовете 1000 към 1 да победят силно предпочитаните, четирикратни защитници на златни медалисти в състезание, което щеше да стане известно като „Чудото на леда“.
Този емблематичен момент даде типичния пример на спорта за това, че цялото е по-голямо от сбора от неговите части – философска концепция (често приписвана на Аристотел), която подчертава синергията и идеята, че организираните системи притежават стойност извън техните отделни елементи.
Този вид синергия, а именно превъзходната сила на група неща, работещи заедно в една координирана система, е в основата на набор от основани на доказателства, структурирани интервенции, свързани с подобрени резултати за пациенти с интрацеребрален кръвоизлив (ICH).
Пакетът за грижи ICH
мозъчен кръвоизлив е най-сериозната и най-малко лечимата форма на инсулт. Въпреки че представлява само 28,8% от всички инсулти, ICH е отговорен за 45,6% от смъртните случаи и почти половината от всички загубени години живот, коригирани с инвалидност (DALYs). Но въпреки че през последните три до четири десетилетия се наблюдаваха големи крачки в лечението на остър исхемичен инсулт (AIS), съдбата на пациентите с ICH остана до голяма степен непроменена, до приключването на проучвания като клиничния изследователски проект INTERACT3 през 2023 г.
INTERACT3 показа, че навременното прилагане на пачка от грижи, която включва понижаване на систоличното кръвно налягане, строг контрол на глюкозата, лечение на висока температура и бързо обръщане на антикоагулация, води до по-малко инвалидност, по-ниска честота на смърт и по-добро общо качество на живот.
Тези резултати са включени в актуализацията от 2025 г. на насоките на ESO и EANS за управление на мозъчен кръвоизлив, пуснат в ESOC в Хелзинки. По време на същата конференция, главният изследовател на INTERACT3 и новоизбраният президент на WSO проф. Крейг Андерсън направи случая за пакета от грижи в панелна дискусия с професорите Пачи Моникхе и Робърт Микулик, която беше инициирана и записана от „Ангели“.
Тази дискусия беше отправната точка за Маделин Бухер и Инес Карвальо, след като приеха кратко, за да създадат стандартизирани инструменти в подкрепа на прилагането на пакета грижи на МКХ в болниците.
Стратегия за мултиплатформи
Синергията е в основата на стратегия, която е помогнала за създаването на глобална общност от повече и подобрени центрове за лечение на инсулт и болници, готови за лечение на инсулт, които трябва да видят повече от 50 милиона пациенти с инсулт да получат основани на доказателства грижи в болниците на „Ангели“ до 2030 г.
Инициатива Angels“ използва стратегия за промяна на поведението, състояща се от пет принципа, а именно консултации, стандартизация, образование, мониторинг на качеството и общност.
Подобно на пакета за грижи на ICH, това е пример за организирана система, която оказва въздействие извън своите отделни елементи. За да успее стратегията на „Ангели“, нито един от петте принципа не може да бъде изключен. И петте платформи трябва да бъдат активирани, за да се осъществи промяна в поведението.
Това включва скриптиране на критичните ходове в процеса на стандартизация, предоставяне на умения и знания на здравните работници, за да осигурят най-високия стандарт на грижи, внушаване на култура на мониторинг на качеството за проследяване на ефективността и изграждане на общност за инсулт, ангажирана с високи постижения. В основата на всичко това е разполагането на полеви сили от консултанти, които да подкрепят всеки лост за изпълнение – всички по едно и също време.
Петте платформи представляват структуриран, цялостен подход към изпълнението, който гарантира, че на всеки проект се дава най-голям шанс за успех.
Писане на критичните движения
Докато Маделин и Инес си поставят за цел да напишат критичните ходове за прилагане на пакета от грижи на МКХ, те се оказват в позната празнина между доказателствата и практиката, където сложността е враг на промяната.
Новите клинични открития непрекъснато увеличават сложността на диагностичното и терапевтичното вземане на решения до степен, в която надхвърля наличното време и когнитивните ресурси. Поради тази причина, убеждаването на повече болници да започнат лечение на пациенти с инсулт съгласно основани на доказателства насоки означава да се лиши цялата, освен най-уместната информация, за да се предоставят ясни, удобни за потребителя препоръки, които правят минималните необходими стъпки изрични, като по този начин се премахнат бариерите пред прилагането. С други думи, имате нужда от контролен списък.
Разделянето на сложни задачи с високо налягане на управляеми стъпки може да подобри всичко - от безопасността на авиолинията до степента на оцеляване при операция. Но преминаването от сложно към просто се казва по-лесно, отколкото се прави. По думите на предприемача Ричард Брансън: „Всеки глупак може да направи нещо сложно. Трудно е да се направи нещо просто.“
Попитайте експертите
Задачата за създаване на инструменти за стандартизиране и подкрепа на прилагането на пътеката за грижи на ICH и с „възможно най-скоро“ като краен срок, Маделин и Инес отидоха на работа малко след ESOC 2025. Те четяха, задаваха въпроси и изразяваха нови концепции.
Базирани съответно в Германия и Португалия, те се регистрираха редовно един с друг, за да сравняват бележки и да обменят идеи. И ако не бяха сигурни, че са разбрали материала правилно, те се обърнаха към експерти, включително проф. Торстен Щайнер, председател на Европейската комисия по инсулт ESO ICH и на актуализацията на насоките, и към съвета за насоки на ESO проф. Диана Агиар де Суса, заедно с неврорадиолога д-р Джейм Памплена и д-р Ана Нунес, и двете в Университета в Лисабон.
Пътят на ICH наподобява AIS пътеката до CT стаята, където образната диагностика ще потвърди (или изключи) наличието и местоположението на кръвоизлива. Потвърдената диагноза задейства четирите стъпки на пакета за грижи на МКХ – ранно интензивно лечение на кръвното налягане, контрол на глюкозата и температурата, ранно обръщане на анормалната антикоагулация и ранно консултиране на неврохирургия.
Нито едно от ключовите действия, които съставляват пакета за грижи на МКХ, не е ново, нито индивидуално изисква специализирано обучение или оборудване, казват Маделин и Инес. Това означава, че тя може да се прилага дори при условия с ниски ресурси, които обикновено са свързани с по-висока и често по-млада честота на ICH.
Новото обаче е въвеждането на време и цели (например систоличното кръвно налягане трябва да достигне целта от по-малко от 140 mmHg за по-малко от един час) и високите нива на координация, необходими за активиране на синергичния ефект. Това е мястото, където един добре проектиран контролен списък е незаменим, който се корени в дълбокото разбиране на науката, но сам по себе си е кратък, ясен и недвусмислен и позволява на професионалистите да изпълняват сложни задачи с висока ефективност и минимална грешка.
Назад към училище
Изкопаването на литературата, ангажирането със сложността, изразяването на основните значения – Маделин и Инес са правили всичко това преди. Маделин учи молекулярна биология и има докторска степен от Университета в Хайделберг, Германия. Инес учи фармацевтични науки и получава докторска степен по фармацевтична химия и терапия от Лисабонския университет.
Измина известно време, откакто те попаднаха в книгите. Като Angels консултантв Португалия от 2022 г. насам, Инес се занимава основно с изпълнението, докато ролята на Маделин като ръководител на проекти в основния екип на „Ангели“ се основава повече на нейните организационни, отколкото на научни подаръци.
„Наистина ми хареса“, казва Маделин, че се е потопила отново в областта на науката. Това е нещо, от което тя иска повече. Както тя, така и Инес смятат за изключително важно да имат възможност да променят живота на хората не само като изпълнители, но и като създатели на животоспасяващи инструменти.
Постоянното мислене за това как да организира информацията и как да изразява нови концепции свободно и последователно означава, че работата й се слива с личния й живот, казва Инес. Но не се чувстваше като работа. „Хареса ми.“
Петте платформи в действие
Проектът ICH вече навлезе в своята пилотна фаза. Той вече е активиран в някои болници в Португалия, които ще следят времето от вратата до лечението преди и след изпълнението на контролния списък. Е-обучение, проектирано от Маделин и Инес, скоро ще бъде налично в Академията „Ангели“, а процесът на превод на материалите на всичките 20 езика, налични на уебсайта на „Ангели“, е почти завършен.
Тяхната работа е възхвалявана от самия проф. Щайнер. Но както е писал испанският писател Мигел де Сервантес преди 500 години, доказателството за пудинга е в храненето. Резултатите са тези, които определят стойността и успеха.
Със солидно установените платформи за стандартизация и образование вниманието се обръща към измерването на успеха и подкрепата за непрекъснато усъвършенстване чрез качествено шофиране. Това означава, че показателите за качество на ICH са включени в RES-Q и като критерии за наградите на WSO и ESO Angels.
Маделин и Инес са оптимисти, че пакетът от грижи на МКХ ще срещне по-малко колебание, отколкото острите лечения за исхемичен инсулт в някои условия. „Изследването е ново, но действията не са нови“, казват те, въпреки че признават, че всяка промяна е трудна и болниците трябва да се убедят в концепцията за снопа грижи.
Инес казва: „Нещата се движат напред само когато натискаш.“
Преместването на нещата напред ще бъде работата на полевите сили на „Ангели“ на състрадателни, смели и ангажирани консултанти, които ден след ден помагат на болниците да преодолеят сложността, за да променят резултатите за пациентите с инсулт по целия свят.
И накрая, промяната ще се поддържа, като продължаваме да приветстваме лекарите и медицинските сестри в общността на „Ангели“, наред с други неща, като разказваме истории като тази.
Какво има в сценария
Контролният списък от пет страници за интрацеребрален хеморагичен инсулт се състои от три части – Клинична оценка и образна диагностика, Управление на МКХ (с помощта на комплекта за грижи) и Таблици за дозиране за контрол на кръвното налягане и антикоагулантна обратна връзка. Състои се от затворени полета и възможности за избор с множество възможности и е практичен и лесен за използване, дори ако екипите по инсулт нямат подробни познания за основните насоки, казват Маделин и Инес.
Разделът за клинична оценка и образна диагностика има полета за оценка на пациент (симптоми, начало на симптомите, лекарства, медицински състояния и кръвно налягане, INR и кръвна захар при приемане), тежест (резултат по NIHSS, Глазгоу кома скала и резултат по МКХ) и диагноза (наблюдения на изображения, включително местоположение на кръвоизлива).
Разделът за управление на МКХ предоставя поетапно покритие на действията, които съставляват пакета от грижи. Това са: лечение на кръвното налягане (с време от вратата до целта под 60 минути), обръщане на антикоагулантната терапия (време от вратата до лечението под 60 минути) и управление на кръвната захар и температурата, последното с време от вратата до целта под 60 минути. Той също така предлага насоки за ранно консултиране на неврохирургия, с квадратчета за отметка за видове интракраниално кървене и специално поле за записване на хирургичното решение.
Повече наука, моля
За Маделин и Инес работата по проекта ICH пробуди любовта им към науката и те все още не са закачили лабораторните си палта. Маделин търси пропуски в курсовете в Академията „Ангели“ и вярва, че има възможности за разширяване на материалите за електронно обучение за пост-неотложна помощ, като също така взема предвид свързани здравни специалисти като физиотерапевти и логопеди.
Inês обмисля сложността на сливането на пътищата на ICH и AIS в един документ или справянето с времето от врата до слабини чрез разработване на ключови приоритетни действия, които рационализират пътя за тромбектомия.
Като цяло се счита, че е неизбежно процесът на иницииране на трансформацията да преобрази и лицата, които я управляват. Така че не е твърде пресилено да мислите, че в процеса на създаване на инструменти, които спасяват животи, може просто да се уловите да промените собствения си.
