Във вторник 21 ноември 2023, д-р Катерина Кулик, невролог от Линц в Горна Австрия, се оказва в необичайна позиция. Тя играе ролята на австрийски турист, който по време на посещение в Ческе Будейовице в района на Южна Бохемия на Чешката република е претърпял голямо нещастие от инсулт.
Не е трудно да се види защо австрийски турист може да постави Ческе Будейовице на своя маршрут. Неговият добре запазен исторически център има много фини примери за ренесансова и барокова архитектура, както и най-големия фонтан в Чехия, а градът е известен със своята бира.
„Карайки се през аварийния вход на болница Ческе Будейовице по време на семинар за симулация на инсулт, д-р Кулик се почувства дезориентиран. „Не можех да разбера какво се случва“, обяснява тя, „и не можех да видя къде ме заведоха. Дори като здрав човек преживяването се чувстваше объркващо и бях много доволен, когато персоналът около мен обясни какво се случва и какви са следващите стъпки.“
Тази перспектива на пациент е един от факторите, които са повлияли на грижите при инсулт в Университетската болница Kepler след трансграничното симулационно упражнение през ноември миналата година.
Angels консултант“ Мартин Липтей обяснява как се е случила симулацията:
„По време на ESOC 2023 г. с Робърт Хавалда (ръководител на екипа на „Ангели“) се свързахме с чешки невролог, д-р Михаела Шобер, която по онова време работеше в болницата Barmherzige Brüder в Линц. Д-р Шобер попита дали можем да направим симулационно обучение в нейния град. Тъй като там нямаме консултант, решихме, че би било добра идея да проведем симулационно обучение в цялостния център в Ческе Будейовице, който е един от водещите центрове за инсулт в Чешката република, и да поканим някои центрове за инсулт от Горна Австрия да се присъединят към нас.“
Д-р Шобер е напуснал Линц, когато поканата е отишла в пет австрийски болници, включително Университетската болница Кеплер, където д-р Кулик, италиански невролог от Падуа, току-що е наследил уважавания д-р Милан Воско като ръководител на специализираното отделение за инсулти и се е фокусирал върху подобряването на времето от вратата до иглата.
„Времената ни се подобриха“, казва тя, „но все още имаше място за подобрение“.
„В ESOC чухме за отличното време на Ческе Будейовице от вратата до иглата. Очаквахме с нетърпение да обменим гледни точки и да се учим от опита на нашите колеги, както всъщност работим в съседни региони, споделяйки хълмове и долини. Чухме също, че главният невролог д-р Сватоглук Остри е много добър и много приятен, така че това беше много добра възможност.“
Трима колеги придружават д-р Кулик в Южна Бохемия – невролог, който е нов за лечение на инсулт и двама жители съответно в началото и края на пребиваването си. Пътуването от Линц до Ческе Будейовице отне по-малко от два часа.
По-добро, по-бързо, по-безопасно
Много добрият и много приятен д-р Сватоглук Остри стана ръководител на неврологията в болница Ческе Будейовице през 2015 г., след като пристигна тук през 2012 г. след 11 години като неврофизиолог в неврохирургичен екип в прочутата Централна военна болница в Прага. Той се е преместил в Южна Бохемия, за да промени професионалния и личния си живот, казва той. „Ето една голяма болница в доста голям град, но не толкова голяма, колкото Прага. Прага беше твърде голяма за мен, имах нужда от нещо по-малко.“
Тук също имаше възможност да започне нещо ново, да се заеме с друга голяма тема, която въпреки това беше свързана с годините му в неврохирургията.
„Така че това беше във връзка с промяната на професионалния ми живот и подобряването на личния ми живот“, казва той. В преследването на тези цели той превърна болницата си в забележителност за лечение на инсулт, лекувайки повече пациенти с тромболиза годишно, отколкото всяко друго лечебно заведение в страната, със средно DTN време между 15 и 18 минути, извършвайки втория най-голям брой механични тромбектомии годишно и печелейки три диамантени награди на ESO Angels.
Д-р Михаела Шобер, която сега преследва магистърска степен по напреднали изследвания по медицина на инсулта в Университета в Берн, сподели снимки от симулацията през ноември в LinkedIn и ги написа с описание на Ческе Будейовице като „най-добрата чешка болница“.
Което отправя следния въпрос към д-р Остри: В страна, призната за отлични постижения в грижите при инсулт, как се чувствате най-добре?
Отговорът се крие в подобряването на всеки отделен случай. „Това се основава на ежедневната практика“, обяснява д-р Остри. „Става въпрос за преглед на всеки случай, всеки ден, за повторно разглеждане и за обмисляне на начините, по които би могло да бъде по-добре. Трябва да направите одит на всеки случай, от диагнозата до лечението, за да откриете слабостите и да коригирате правилата, така че да можете да ги избегнете.“
Когато пристигна в Южна Бохемия преди 11 години, промяната на нагласите за инсулт изискваше известна „пламенна“ дискусия, казва той. Не всеки беше еднакво готов да чуе критична обратна връзка или да приеме, че има по-добри, по-бързи и по-безопасни начини да се правят неща. „Трябваше да убедим хората да мислят за пациентите с инсулт по различен начин – да се опитаме да погледнем на всеки случай като на възможност да им помогнем, да признаем, че когато дойде пациент с инсулт, ние сме тук, за да променим съдбата им. И ако решим бързо какво да правим, а след това го направим заедно като един човек, можем да им помогнем повече.
„Сега пациентите, които идват при нас, са същите като преди 10 години, но процесът – последователността на диагностиката и решенията – е малко по-различен и, надяваме се, по-добър.“
Сега нашето сътрудничество е перфектно
Нещата са много различни и много по-добри, ако искате гледката на д-р Роберт Резек, водещ лекар на специализираното отделение за инсулти в болница Písek, основен център, разположен в град Писек на около 45 минути северозападно от Ческе Будейовице. Болница Писек е една от 40-те диамантени болници на Република Сеч, което е отличие, постигнато за втори път миналата година. Средното му време за DTN е 17 минути.
Когато д-р Резек дойде тук от Прага преди около 13 години, вече беше въведена система за лечение на инсулт, но след намесата на д-р Остри в Ческе Будейовице, сътрудничеството с този център се подобри и пациентите с инсулт в региона могат да получат всеобхватни грижи на високо ниво, казва той.
„Преди не бяхме в състояние да предоставим качествени грижи на пациенти с оклузия на големи съдове. Въпреки това, от 2013 г. целият екип по инсулти в Ческе Будейовице се промени и сега нашето сътрудничество е перфектно и честотата на механичната тромбектомия се е увеличила драстично.“
Перфектното сътрудничество между първичните и всеобхватните центрове зависи от добре обучена линейка, която не само може да прехвърля пациенти между центровете възможно най-ефективно, но и да избере правилния пациент за правилната болница.
Образователните парамедици подобряват цялата система, изтъква д-р Резек. За тази цел той самият става студент през есента на 2022 г., когато се присъединява към семинар за обучение за напреднал живот при инсулт, подпомаган от „Ангели“, в Будапеща, за да стане сертифициран инструктор по ASLS.
„Той е страхотен учител“, казва Мартин Липтей и неговите уроци са популярни сред парамедиците в региона, които с радост получават прозренията на водещ лекар по инсулт.
18-годишният Робърт Резек, който реши да стане лекар, направи това от импулс да „помогне на хората и да подобри света“. Ставайки невролог, той казва, че е просто късметът му, поредица от късметлийски съвпадения, които го доведоха от Прага до Писек, за да помогне на тази болница да подобри програмата си за лечение на инсулт и да помогне за развитието на Южна Бохемия като безопасно място за инсулт.
Работата извън голям град като Прага идва с по-голяма отговорност, казва д-р Резек. „В Прага можете да разчитате на другите да помогнат, но тук, в нашия регион, трябва да се грижим за самите пациенти.“ Поради тази причина той цени чувството за общност, насърчавано от „Ангелите“, и възможностите за „споделяне на борби и успехи с други болници и взаимно вдъхновение“.
Първият му приоритет след пристигането му в този исторически град, който се намира на брега на река Отава, е да промени логистиката за пациентите, казва д-р Резек. „Преди това екипът се запозна с пациент в линейката и беше извършен физикален преглед, преди пациент да бъде прехвърлен в залата за КТ. Това отне време. Сега, с по-добър избор от парамедиците, ние сме готови за пациент, преди да пристигне и да го получим в залата за КТ. Първо правим сканирането, преди физикалния преглед, и не чакаме лабораторните резултати, преди да започнем реканализация.“
И накрая, лечението на пациент при КТ намалява по-ценните минути от времето от вратата до иглата.
Масивен скок напред в медицината за инсулт
„Прехвърлянето на пациенти директно към КТ беше огромна стъпка към намаляване на времето за лечение“, казва д-р Марек Слаби, който, както и президент на Националната асоциация на СМП, е директор на СМП в Южния бохемски регион и представлява района Табор в Сената на Чешката република.
Стандартизираното сътрудничество между болниците и линейките оказа значително влияние върху времето за лечение, казва д-р Слаби. Участвал е в дискусии, водещи до формиране на мрежа за лечение на инсулт в Чехия, и е доволен, че уврежданията в резултат на инсулт намаляват. Определянето на мрежата на центъра за инсулт и въвеждането на правила за триаж е огромен скок напред в медицината за инсулт, казва той.
„След като правилата за ефективна комуникация и триаж до правилната болница бяха договорени с центъра за лечение на инсулт в Ческе Будейовице, всички ключови параметри се подобриха драстично и транспортирането на пациент до малки нелечими болници беше почти напълно елиминирано. Познаването на правилната терминология също помогна на парамедиците да комуникират по-ефективно с центровете за инсулт.“
Наградите за СМП също имаха положително въздействие върху качеството на доболничните грижи при инсулт благодарение на обратната връзка, получена от събирането и оценката на данните за пациент. „Важно е хората да видят какво правят, има значение“, казва д-р Слаби.
СМП на Южния бохемски регион, която спечели три платинени и една диамантена награда, е основана през 2005 г. и след почти две десетилетия на мястото на директора д-р Слаби може да разчита на силен екип, който да го освободи от ежедневните задачи. Все пак той има споразумение с политическия ръководител на региона, че ще се оттегли и ще работи като редовен лекар по СМП, ако другите му отговорности станат твърде тежки. Той обаче е овладел изкуството да превключва между многото си роли и открива, че опитът му като политик увеличава разбирането му за връзките между здравните и социалните проблеми.
Той също така е успял да повлияе на дискусиите за трансгранично сътрудничество, което според него е много важно за пациентите. „Заради туризма, трансграничната работа и трансграничните пътувания, например за пазаруване, е от съществено значение да общуваме и да си сътрудничим“, казва д-р Слаби. Споразуменията вече са сключени с Германия и Австрия, а също така има и споразумения между отделни региони като Южна Бохемия и Горна Австрия, чиито граждани, както посочи д-р Кулик, гледат на едни и същи планини и долини.
Точки за сравнение
„Непрекъснатото обучение на нашия парамедик е от съществено значение“, казва д-р Кулик. Освен прозренията си за нагласите на пристигащите пациенти и използването на секундомери в хиперакутната фаза като напомняне, че времето е мозък, тя възнамерява да следва примера на д-р Остри и Резек и да даде приоритет на обучението по инсулт за парамедици.
„След оптимизиране на доболничната триажна среща с пациенти директно в КТ сканирането ще бъде следващата стъпка за съкращаване на времето от вратата до иглата“, казва тя. „В момента чувстваме, че пациентите все още се нуждаят от триаж в спешното отделение, за да се изключат имитации на инсулт.
Също така използваме тази първа в болницата оценка, за да решим дали да изпратим пациенти на КТ или ЯМР. Нашите протоколи за ЯМР при остър инсулт са кратки (10 минути), но все пак отнемат повече време от извършването на КТ. Предизвикателството е да се намери златна среда между много бързо и много точно.“
Признавайки, че не всички процеси могат да бъдат прехвърлени в друго съоръжение, без да се адаптират към условията, д-р Остри все пак поддържа, че основните стъпки могат да бъдат копирани в рамките на доказаното подобрение.
„Гордеем се, че сме пример за другите и бяхме много щастливи да им покажем как е възможно да го направят“, казва той. Но трансграничното сътрудничество е вторичен ефект и повишаването на стандарта на лечение в Южна Бохемия остава основната цел. За тази цел той служи и като член на управителния комитет на „Ангели“ и е посланик на кампанията за осведоменост на FAST герои в региона.
Подхранваща емпатия
Д-р Остри израства в северна Моравия в Източна Чехия и посещава училище, където фокусът е върху математиката и науката. Повечето от съучениците му продължават да учат икономика, математика и физика; Сватоглук Остри е сред малкото, които избират медицината за своя кариера. Той е бил привлечен главно от потенциала за прилагане на правила в реалния живот и за използването на знания, за да повлияе на живота на другите, казва той.
Неврохирургията предлага възможност за логически аргумент, бързо вземане на решения и пряко действие и той е открил подобни характеристики в грижите при инсулт. „Трябва да решите дали да се лекувате или не и по какъв начин да се лекувате“, казва той. Това, което го прави още по-интересно, е, че дори и с насоки сивата зона остава, така че не можете във всеки случай да бъдете абсолютно сигурни коя опция е най-добра.
Изследването на д-р Остри се фокусира върху прилагането на неврофизиологията в диагностичния процес при остър инсулт и изследването на трета възможност за лечение на остър исхемичен инсулт, а именно премахване на съсиреци чрез микрохирургия в случаите, когато механичната тромбектомия се е провалила. Предишните му практики в неврохирургията и неврофизиологията са в действие, докато той се обединява с колегата си от болницата Ческе Будейовице, известен неврохирург д-р Жири Фидлер, наред с други неща, за да разработи протокол за отстраняване на съсиреци в интракраниална процедура. Съвместното им производство е привлякло вниманието на света към повратната работа, която се извършва в тяхната болница.
Трябва да се има предвид, че Болница Ческе Будейовице е магнит за тези, които търсят професионално развитие в регион, където лекари като Д-р Остри, Резек и Слаби осигуряват лидерство във всички аспекти на грижите при инсулт. Скоро към тях ще се присъедини болница Jindřichuv Hradec, новосертифициран център за лечение на инсулт в друг исторически град, на около 42 км североизточно от Ческе Будейовице.
Под крилото на д-р Остри бъдещите лекари по инсулт могат да очакват повече от професионален растеж: акцентира и върху личностното развитие. Идеята е да се подхрани способността за съпричастност и способността да се разглеждат проблемите от гледна точка на другите хора, обяснява д-р Остри.
„Не всички сме еднакви и това повишава потенциала за недоразумение. Всички може да имаме един и същ проблем, но го гледаме от различни гледни точки. Йерархията на всеки човек за това, което е важно, е различна и за да работите заедно, трябва да знаете какво другите считат за по-малко или по-важно, за да ги разберете по-добре.“
Това също е начинът да станете най-добрите.
